Dislipidemias+y+Riesgo+Cardiovascular+en+pacientes+diabéticos

La diabetes es una enfermedad que ha causado una gran cantidad de muertes a nivel mundial y se estima que puede aumentar cada día más esta tasa de morbilidad. Generalmente es la diabetes tipo 2 la que prevalece, caracterizada por la dislipidemia aterogénica. La enfermedad aterosclerótica cardiovascular (ECV) va de la mano con la diabetes por lo que incrementan los costos de atención de salud. El por qué los lípidos producen este riesgo cardiovascular, es lo que se va a estudiar en este ensayo.

Los princ ipales aspectos de la dislipidemia diabética, también conocidos como “tríada lipídica aterogénica” son: **disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) aumento de los triglicéridos (TAG), y aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL)** ; lo que constituye un importante riesgo cardiovascular.

Se han realizado una variedad de estudios con estatinas y fibrinas en pacientes con diabetes, obteniendo como resultado que al reducirse la cantidad de lípidos, disminuyen los riesgos cardiovasculares. Los fibratos tienen poca afinidad por los receptores activados de proliferación de los peroxisomas alfa (PPARs), los cuales aumentan el catabolismo de los AGL, que posteriormente serian convertidos en TAG para contribuir a la triada lipídica mencionada anteriormente. Por esto los PPARs ayudan a la mejoría de la dislipidemia y por ende a reducir la tasa de los eventos cardiovasculares. **La diabetes tipo 2 y enfermedad vascular** Los niveles anormales de lípidos son un factor de riesgo altamente importante para la ECV. El tratamiento de la hiperglicemia solo evita complicaciones mínimas vasculares de la diabetes pero tiene un efecto muy poco significativo en el desarrollo de la ECV. Al disminuir las HDL y al haber un aumento de las LDL evidenciamos la presencia de la enfermedad cardíaca coronaria (CHD). Los niveles de LDL en pacientes diabéticos son generalmente iguales al de un paciente sano, sin embargo lo que varia es el tamaño, se produce un aumento aterogénico de LDL pequeñas y densas (sdLDL).

 **Patogénesis** **de la dislipidemia diabética** El síndrome metabólico constituye un conjunto de trastornos metabólicos y no metabólicos relacionados con defectos en la sensibilidad a la insulina, en el cual la insulina no es capaz de actuar en los tejidos diana periféricos (músculo, tejido adiposo e hígado) causada por niveles sumamente altos de AGL lo cual interviene en las vías de señalización, además de la obesidad y el sedentarismo. Estos niveles de AGL tan elevados resultan en la sobreproducción de VLDL y de TAG, también se ve reducida la Lipoprotein Lipasa (LPL), por lo que disminuye el metabolismo de TAG que disminuyen los niveles de HDL y aumentan los de sdLDL. Este síndrome es un factor que aumenta la prevalencia de ECV. **Riesgo de enfermedades cardiovasculares asociadas con los cambios característicos de las lipoproteínas de la diabetes tipo 2** Las HDL se consideran protectoras cardíacas, estudios evidencian que hay una relación inversa entre los niveles de HDL y el riesgo de ECV. Se ha demostrado que el aumento de las HDL puede reducir la incidencia de eventos de CHD. Los TAG sirven como un marcador de otros factores aterogénicos y su relación las ECV es independiente de HDL. El último componente de la tríada lipídica diabética, sdLDL , está asociado con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares, pero no en todos los estudios, se considera que el riesgo parece ser independiente de las HDL , pero no independiente de TAG.

**Efectos de las terapias modificadoras de anormalidades en los lípidos y el riesgo de enfermedades cardiovasculares en la diabetes tipo 2** El tratamiento de la diabetes se basa en el control de la glicemia y presión arterial, sin tomar en cuenta la importancia de los trastornos lipídicos. El efecto de los agentes utilizados en el control de la diabetes es neutro o muy leve en los niveles de lípidos sanguíneos. La Metformina es la única que parece reducir el colesterol total (CT) y los niveles de LDL, pero no influye en las HDL, ni en los TAG. Esto evidencia que muy pocas personas con diabetes reciben medicamentos para mejorar su perfil lipídico.

Para mantener un buen perfil lipídico se recomienda un cambio de estilo de vida, pero esto no influye sobre los resultados de la ECV, por lo que se requiere del uso de estatinas y fibratos, los cuales reducen los niveles de LDL y TAG y aumentan los niveles de HDL, lo cual reduce la mortalidad por ECV.

La terapia hipolipemiante es muy eficiente en pacientes diabéticos, reducen la aparición de enfermedades cardiovasculares. A pesar de esto, esta terapia no es tan eficiente en personas con trastornos metabólicos específicos de la diabetes.

 **LDL** **en** **la diabetes** **:** **el** **efecto** **de** **las estatinas** <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;">Las estatinas inhiben la coenzima hepática glutaril3- hidroxi- 3methyl A reductasa, la enzima que cataliza la síntesis de colesterol hepático. El efecto neto es la reducción de los niveles de LDL y TAG, así como aumentar los niveles de HDL.

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;">Una variedad de estudios han demostrado una reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares en la población general, pero han incluido a muy pocos pacientes con diabetes por lo que no se puede evidenciar el efecto de las estatinas en la prevención primaria de ECV en pacientes diabéticos.

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;">Otros ensayos de prevención secundaria con estatinas, han incluído un número relevante de pacientes con diabetes, por lo que se considera que en conjunto, indican que estos agentes reducen el riesgo de eventos cardiovasculares en personas con diabetes.

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;">Todos estos estudios demuestran que el uso de estatinas y la reducción de las LDL, disminuye la incidencia de even tos cardiovasculares. A pesar de esto, debemos mejorar otros parámetros lipídicos y evaluar otros factores de riesgo como la hipertensión.

<span style="color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 120%;"> **HDL** **y** **TAG** **en la** **diabetes** : **el efecto** **de** **los fibratos** <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;">Los fibratos influyen en la mejoría de la dislipidemia aterogénica de la diabetes, éstos activan los receptores de peroxisomas, el cual es activado por un proliferador de un PPARa que se encuentra en tejidos como el hígado, músculo, riñón y corazón, donde ocurre la oxidación de ácidos grasos. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 14px; line-height: 21px;">Al activarse, aumenta la expresión de genes implicados en ácidos grasos y la oxidación de las lipoproteínas en el hígado y los músculos, incrementa la expresión de las LPL en el hígado y disminuye las concentraciones de la apolipoproteínaC ( APOC-III), generando así, l a hidrólisis de TAG por las LPL. Ocurre una reducción de TAG, produciendo las VLDL, las cuales conducen a niveles favorables en las concentraciones de HDL y la formación de sdLDL reducida. La activación de PPAR modifica la expresión de varios genes clave que controlan el metabolismo de las HDL, lo que genera un aumento de los niveles de HDL, siendo ayudadas por la síntesis de apoA-I, principal componente de las HDL.

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;">Los estudios de fibratos en general no han incluido a muchas personas por lo que no se puede determinar correctamente su efecto en el riesgo de enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes, pero sí indican que los fibratos pueden reducir el riesgo de ECV en esta población.

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;">El uso de fibratos y estatinas ha traído consigo múltiples beneficios, pero en muchos casos el riesgo cardiovascular prevalece después de su uso en el tratamiento, por lo que se deberían explorar otras opciones para tener una reducción más significativa.

<span style="color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: 23px;">**La terapia de combinación** **para** **la dislipidemia** **diabética** **con los agentes que alteran los lípidos** <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 14px; line-height: 21px;"> Una combinación de fibratos y estatinas pueden aumentar los niveles de HDL y reducir los de TAG. A pesar de ser muy beneficioso, esto puede conllevar a efectos secundarios como miopatías. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 14px; line-height: 21px;">Muchas combinaciones han sido probadas siendo el fibrato de mayor potencial el gemfibrozilo para interactuar con las estatinas.

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;">Una nueva terapiapara el tratamiento dela dislipidemia es el uso del inhibidor ezetimiba en la abosrción intestinal de colesterol, que enconjuntoconunaestatina, mejora los niveles de las LDL. Este tratamiento será muy útil para personas que no toleren altas dosis de estatinas, o para personas que aún incrementando los niveles de estatina no logran reducir los valores de las LDL. <span style="color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 120%;"> **Doble** ** PPARα/γ agonismo como un enfoque terapéutico potencial para mejorar la dislipidemia diabética ** <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 14px; line-height: 21px;">A pesar de la importancia de la reducción de las LDL con estatinas en la población con diabetes, es probable que siga existiendo un riesgo significativo de ECV porque la mayoría de los agentes sólo influyen notablemente es los niveles de HDL y TAG. Se debe considerar también los niveles de AGL, ya que inciden de manera relevante en el desarrollo de la resistencia a la insulina y en las anomalías lipídicas de la diabetes; el ácido nicotínico y sus análogos pueden reducir los niveles de AGL en sangre.

<span style="color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;"> **PPARα** **agonismo**

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;">La activación de PPAR **α**, elevan los niveles de HDL, disminuyen los <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;"> TAG y reducen las sdLDL en pacientes tanto diabéticos como no diabéticos. Al haber una disminución de AGL acompañada por la PPAR **α** pueden incidir notablemente en la reducción de resistencia a la insulina. Esto es muy beneficioso, puesto que, al aumentar el catabolismo de los AGL y al haber una disminución en la resistencia de la insulina, se pueden ver efectos favorables sobre la dislipemia aterogénica en diabéticos.

<span style="color: #008000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%; text-align: left;">**PPARγ agonismo** <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 14px; line-height: 21px;">PPARg es altamente expresado en el tejido adiposo, así como en otros tejidos como el bazo, el intestino, y el tejido muscular. PPARL**γ** se activa por la generación de adipocitos pequeños, provocando un flujo de ácidos grasos al tejido adiposo subcutáneo. PPAR**γ** agonismo aumenta la sínstesis de la LPL, que transporta ácidos grasos y Acetil CoA, que intervienen en la hidrólisis de TAG, transporte de AGL y su posterior conversión en TAG, lo que disminuye la resistencia a la insulina. También puede mejorar los niveles de HDL, LDL y CT.

<span style="color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 14px; line-height: 21px;">**Doble PPARα / γ agonismo**

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;"> El doble PPAR**α**/**γ** agonismo tiene ventajas en la reducción de la dislipidemia diabética a través de la reducción de los AGL. PPAR**γ** almacena grasas e influye en la sensibilidad a la insulina y PPAR**α** aumenta el catabolismo de los lípidos. Esta activación dual influye notablemente en la mejora del perfil lipídico, actuando mejor juntos, que separados. A pesar de estos beneficios, se pueden generar factores adversos. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 14px; line-height: 21px;">Estas propiedades del PPAR α/γ agonismo podrían proporcionar un complemento adecuado a los actuales enfoques terapéuticos para el tratamiento de la diabetes, síndrome metabólico y riesgo cardiovascular asociado.

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 14px; line-height: 21px;">Bibliografía: []