Diagnóstico+de+diabetes+mellitus+tipo+2

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno metabólico crónico que resulta de defectos en la secreción pancreática de insulina y la acción de ésta en los tejidos periféricos. La elevada tasa de producción hepática basal de glucosa en presencia de hiperinsulinemia es la causa primaria de la hiperglicemia de ayuno. La hiperglicemia postprandial observada en estos pacientes se debe principalmente a un deterioro en la supresión de la producción de glucosa hepática por insulina y a una disminución de la captación de glucosa mediada por insulina en hígado, tejido adiposo y músculo esquelético. Cinco clases de agentes orales, cada uno de los cuales trabaja a través de un mecanismo de acción diferente, están disponibles para mejorar el control glicémico en los pacientes con DM2. Sin embargo, la mayor parte de estas drogas se dirigen a tratar sólo una de las causas subyacentes, de modo que generalmente surge la necesidad de complementar dichos agentes para obtener un control glicémico adecuado. Esto fue ratificado con los resultados del gran estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),que mostró que la DM2 es un trastorno progresivo que puede ser tratado inicialmente con un agente en monoterapia oral pero que eventualmente requiere la adición de otros agentes orales, y que en muchos pacientes la terapia insulínica será necesaria para obtener el control metabólico deseado. **FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS 2**  Posterior a una ingesta de ﻿ glucosa, el mantenimiento de una tolerancia normal a ella depende de tres eventos que deben ocurrir de una forma estrictamente coordinada: 1. Estimulación de la secreción de insulina. 2.Supresión, mediada por insulina, de la producción de glucosa endógena (primariamente hepática), a través de hiperinsulinemia. Estimulación de la captación de glucosa, mediada por insulina, por los tejidos periféricos, primariamente músculo. La hiperglicemia //per se// es capaz de suprimir la captación de glucosa hepática y mejorar la captación de glucosa en el músculo, pero sus efectos son modestos comparados con los de la insulina.

**DM 2: HIPERGLICEMIA DE AYUNO ESTABLECIDA **

 La tasa de producción hepática basal de glucosa es excesiva, independientemente de las concentraciones de insulina plasmáticas, que están elevadas dos a cuatro veces por encima de su valor normal. Esto aporta evidencia inequívoca de resistencia hepática a la accion de la insulina. - Deterioro de la habilidad de la insulina para suprimir la producción de glucosa hepática. - La gluconeogénesis acelerada es la principal alteración responsable del incremento en la tasa de producción hepática basal de glucosa. - El incremento en la tasa de producción hepática basal de glucosa está estrechamente relacionado con el aumento en los niveles de glicemia en ayuno.

**DM 2: HIPERGLICEMIA POSTPRANDIAL** El tejido muscular en los pacientes con DM 2 es resistente a la insulina provocando defectos en :  - Función del receptor de insulina. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; text-align: justify;"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 120%;">-Segundos mensajeros. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; text-align: justify;"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 120%;">-Transporte y fosforilación de glucosa. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; text-align: justify;"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 120%;">-Oxidación de glucosa. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; text-align: justify;"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 120%;">-Síntesis de glucógeno. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; text-align: justify;"><span style="color: black; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">En período postprandial, la habilidad de la insulina endógenamente secretada para aumentar la captación de glucosa por el músculo está marcadamente deteriorada. La resistencia muscular a la insulina más el deterioro de la supresión de la producción de glucosa hepática contribuyen en forma más o menos equivalente al incremento excesivo en los niveles de glicemia postprandial. Desde un punto de vista cuantitativo, en pacientes diabéticos con hiperglicemia de ayuno establecida,el incremento de la glicemia sobre un valor basal posterior a una comida juega un rol menos importante para determinar los valores medios de glicemia a través del día que la glicemia de ayuno elevada. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; text-align: justify;"> <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: #ffffff; background-image: initial; background-origin: initial; color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 20px;">**DM 2: DETERIORO EN LA SECRECIÓN DE INSULINA** <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: 24px;">El deterioro de la secreción pancreática de insulina juega un rol principal en la patogenia de DM2, pero esencialmente todos los pacientes con DM2 tienen defectos en la secreción de insulina. A medida que los niveles de glicemia de ayuno se incrementan sobre 140 mg/dl la secreción de insulina baja progresivamente y todos los pacientes diabéticos con glicemias de ayuno mayores a 180-200 mg/dl tienen respuestas insulínicas deficientes en términos absolutos y relativos. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: 115%;">Existen numerosas clasificaciones, siendo la más aceptada la formulada por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus emitida en 1997, que la divide en dos tipos principales sin considerar la edad de inicio: diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2); en este último se incluye a más de 90% de todos los diabéticos. La prevalencia es la medición que permite evaluar mejor la magnitud y tendencia de esta enfermedad. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: #ffffff; background-image: initial; background-origin: initial; color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 20px;">**CRITERIOS DIAGNÓSTICOS** <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; text-align: justify;"><span style="color: black; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">Sobre la base de estudios epidemiológicos prospectivos a largo plazo mostraron que 10% -15 % de las personas con glicemias de ayuno mayores o iguales a 126 mg/dl desarrollaban retinopatía diabética en un plazo de diez años, la Asociación Americana de Diabetes reestructuró como punto de corte este nivel de glicemia. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">La etiología de la DM2 es desconocida y ha sido más difícil de delimitar en sus componentes genéticos, siendo los genes candidatos propuestos: insulina, receptor de insulina, la glucoquinasa y genoma mitocondrial; estableciéndose una herencia autosómica dominante en la variedad conocida antiguamente como MODY (diabetes mellitus del adulto de aparición en la juventud). Los factores epigenéticos del individuo reconocidos como determinantes son el sobrepeso y la obesidad relacionados con el sedentarismo, el estrés emocional, la alimentación rica en fructosa y ácidos grasos saturados, el tabaquismo, alcoholismo y la falta de control de enfermedades concomitantes (trastornos del metabolismo del colesterol y triglicéridos). El término DM 2 se aplica a los trastornos caracterizados por hiperglucemia en ayunas o niveles de glucosa plasmática por arriba de los valores de referencia y el reporte de la Glicemia debe ser entregado en miligramos por decilitro (mg/dl), con valor de referencia, teniendo en cuenta la técnica usada; el diagnóstico se establece cuando se cumple cualquiera de los siguientes requisitos, de acuerdo con la propuesta del Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; margin-bottom: 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;"> * Cuando se presenten los síntomas clásicos de diabetes como poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida injustificada de peso, cetonuria (en algunos casos) y se registre glucosa plasmática casual <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; margin-bottom: 0pt;">≥ 200 mg/dL (11.1mmol/l). <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;"> * Elevación de la concentración plasmática de glucosa en ayuno > 126 mg/dL, en más de una ocasión. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">*Glicemia en ayuno menor al valor diagnóstico de diabetes, pero con una concentración de glucosa ≥ 200 mg/dL en plasma venoso 2 horas después de la carga oral de 75 g de glucosa (SOG), en más de una ocasión. * La prueba deberá practicarse según los criterios de la OMS usando una carga de glucosa equivalente a 75g o 1.75 g x kg de peso (g/kg de peso) de glucosa anhidra disuelta en agua. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">*Glicemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126-140 mgr/dl. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; margin-bottom: 0pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;"><span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">Para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa deben cumplirse las dos condiciones siguientes: <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">* Glicemia plasmática de ayuno > 110 mg/dL (>7 mmol\L) pero < 126 mg/dL. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">* Glicemia a las 2 horas postcarga oral de glucosa ≥ 140 pero < 200 mg/dL en plasma venoso. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">* Hemoglobina glicosilada(HbA1c) ≥6,5-8%. (como en el caso de nuestro paciente que presenta un valor de <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">hemoglobina glicosilada de 7,5%) <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;"> * Terapia farmacológica (Score americano de Diabetes)

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; line-height: 0px; overflow-x: hidden; overflow-y: hidden;"> <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: 24px;">En niños el debut de la diabetes generalmente es agudo, con síntomas muy marcados, por lo que una glucemia casual o de ayuno es suficiente para el diagnóstico; rara vez se requiere una prueba de tolerancia a la glucosa oral, en cuyo caso se administran 1.75 gr de glucosa/kg de peso, sin exceder los 75 gr. Al interpretar los criterios de diagnóstico de la DM 2 deben identificarse y evaluarse ciertos factores que elevan los niveles de glucosa en plasma y que pueden alterar el resultado de la prueba en ausencia de la enfermedad, tales como administración de algunos medicamentos antihipertensivos, betabloqueadores, diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, preparados que contienen estrógenos (los cuales para no afectar los resultados deben suspenderse un mes previo a la prueba), ácido nicotínico, fenitoína, catecolaminas, así como situaciones de estrés psicológico o condicionado por otras enfermedades. También puede influir la restricción marcada en la ingestión de carbohidratos o la inactividad física prolongada.

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">- La glucemia se determinará en plasma venoso por métodos enzimáticos y la HbA1c siguiendo un método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry (ADA, 2011; Alberti KG, 1998; International Expert Commeette, 2009; Jeppsson JO, 2002). <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">- No se podrá utilizar la HbA1c como test diagnóstico en pacientes con anemia o hemoglobinopatía(Ziemer DC, 2010; Cowie CC, 2010). <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">- Para realizar la confirmación es preferible repetir el mismo test que se utilizó en la primera ocasión.

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, se clasifica como:
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">__Glucemia basal alterada (GBA)__: paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de diabetes (ADA, 2009); y entre 110-125 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Alberti KG, 1998).
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">__Intolerancia a la glucosa (ITG):__ pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2011; Alberti KG, 1998).
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">__Riesgo elevado de desarrollar diabetes:__ pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4% (ADA, 2011).

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">En los tres casos es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación. La GBA, la ITG y la HbA1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, y también poseen un riesgo cardiovascular aumentado (DECODE, 2001; Zhang X, 2010; Selvin E, 2010). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan a diabetes (Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program, 2002; Lindstrom J, 2006; Li G, 2008). Es importante tener en cuenta el concepto de HA (hiperglicemia de ayuno o glucemia de ayuno alterada) y de IHC (Intolerancia a los hidratos de carbono) ya que estas pueden preceder al desarrollo de la diabetes manifiesta y deben ser manejadas con un criterio preventivo. La glucemia en ayunas mayor de 110mg% y menor de 126 mg% se considera como HA; al realizar la Curva de Tolerancia la Glucosa Oral (CTG) con 75 g si la glucemia en mayor de 140mg% pero menor de 200 mg% se considera como IHC. <span style="color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 20px;">**ALGORITMO DIAGNÓSTICO** <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: 0px; overflow-x: hidden; overflow-y: hidden;"> <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">**<span style="color: #ff0000; font-size: 16px; line-height: normal; overflow-x: hidden; overflow-y: hidden;">﻿ ** <span style="color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 20px; line-height: normal; overflow-x: hidden; overflow-y: hidden;">**¿EXISTE ALGUNA ESTRATEGIA DE DIAGNÓSTICO PRECOZ DE DIABETES?** <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la búsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo, mediante un cribaje oportunístico en la consulta (ADA, 2011). <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">__Criterios de cribado__: Determinación de la glucemia plasmática en ayunas: cada 3 años en mayores de 45 años; anualmente, cualquier edad, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes: <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">* Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado). <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">* Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (> 4 Kg de peso al nacer). <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">* Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥ 5,7. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">* Etnias de alto riesgo. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">* Sedentarismo.
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">Dislipemia (HDL< 35 y/o TG > 250).
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">Hipertensión arterial (HTA).
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

<span style="color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 20px; line-height: normal; overflow-x: hidden; overflow-y: hidden;">**¿QUE HACER CUANDO DIAGNOSTICAMOS A UN PACIENTE CON DIABETES?** <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">** Valoración inicial del paciente: **
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: normal;">Evaluar la aceptación de la enfermedad y sus complicaciones por parte del paciente, contestar sus dudad y ayudarlo a la aceptación de su enfermedad y ofrecerle apoyo.
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: normal;">Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinación de anticuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estaría indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y de rápida progresión.
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: normal;">Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz.
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: normal;">Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los cardiovasculares: tabaquismo, hipertensión, obesidad y dislipemia.
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: normal;">Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crónicas.
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: normal;">Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan influir sobre los niveles de glucemia.
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: normal;">Iniciar el programa de información, educación, ejercicio físico y enseñanza del automonitoreo; ya que los conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento ayudarán a alcanzar una mejor calidad de vida.
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: normal;">Examen de la función tiroidea mediante palpación y determinación de TSH en mujeres mayores de 50 años y/o presencia de dislipemia.
 * <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; line-height: normal;">Examen físico.

<span style="color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 20px; line-height: normal; overflow-x: hidden; overflow-y: hidden;">**COMPLICACIONES** <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">Relacionadas con el grado de hiperglucemia, los trastornos metabólicos asociados, la duración de la enfermedad, la exposición a otros factores de riesgo y el ambiente genético. > <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; margin-bottom: 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">- En ojos se incrementa el riesgo en desarrollar cataratas, retinopatía, glaucoma y es la principal causa de ceguera adquirida en los adultos de 20 -74 años. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; margin-bottom: 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">- Se incrementa 17 veces el riesgo de desarrollar daño renal, que se manifiesta por nefropatía (microalbuminuria) e insuficiencia renal crónica. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; margin-bottom: 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">- Se incrementa dos veces el riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; margin-bottom: 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">- Se incrementa la probabilidad de insuficiencia vascular periférica, que a su vez condiciona pie diabético. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; margin-bottom: 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">** - ** Se incrementa el riesgo de neuropatía autonómica en los sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario. <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; margin-bottom: 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">- En piel y mucosas favorece infecciones oportunistas piógenas y micóticas crónicas. <span style="color: #008000; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 20px; line-height: normal; overflow-x: hidden; overflow-y: hidden;">**PRONÓSTICO** <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">Los individuos con proteinuria y diagnóstico de diabetes anterior a los 30 años de edad tienen una supervivencia de 3 a 12 años, pero en presencia de síndrome nefrótico sólo 30 a 50% sobrevive después de 2 a 4 años. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;"> __ Referencias bibliográficas: __ http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/DMtipo2.htm [] [] <span style="color: black; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 110%;"> http://escuela.med.puc.cl/publ/temasmedicinainterna/ttodiabetes.html
 * <span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; display: block; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">__Agudas__: el coma hiperosmolar, la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia.Crónicas y lo más relevante: